腰部保健带1048（特大号）

在上海阳光辅具网进行辅助器具网上申请时，您应当阅读并遵守《上海市辅助器具网上申请知情同意书》（以下简称“同意书”）内各条款的内容。

一、行为规范：

1、您应为具备完全民事行为能力的残疾人，或是不具备完全民事行为能力的残疾人的法定代理人（监护人）。

2、保证所填写资料的真实性、准确性、完整性。

3、按上海市残疾人辅助器具政策规定申请辅助器具。

4、按所申请辅助器具的限用方法、要求等使用。

5、在辅助器具使用前和使用中自行做常规安全检查。

6、所申请的辅助器具仅限本人自用，不得出借、出租或转让。

7、接受并配合上海市、区残疾人辅助器具机构的监督管理。

8、接受并配合上海市、区残疾人辅助器具机构委托的第三方对所申请的辅助器具进行核查。

二、违约处理：

若经查实，存在违反辅助器具申请、使用的政策规定及本知情同意书中行为规范的，您将被列入辅具申请黑名单或取消辅助器具申请资格。同时，因此对您本人或任意第三方造成损害的法律责任，均由您自行承担。 

三、其它：

上海市残疾人辅助器具资源中心对本知情同意书有最终解释权。

1.（可多选）残疾部位：
左上肢 右上肢 双上肢 左下肢 右下肢 双下肢 躯干 其它 （例如：侏儒症等）

2.（可多选）四肢控制能力：
正常 单侧上肢失控 单侧下肢失控 双上肢均失控 双下肢均失控 单侧上下肢失控 四肢均不能控制

3.手功能：
正常 单手抓握能力减弱 双手抓握能力减弱 单手不能抓握 双手不能抓握

4.身体机能：
不能坐 坐不好 可独坐 不能站 站不好 可独站 不能走 走不好 可独立行走